sábado, 29 de junio de 2013

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Bueno, hace un tiempo escribí esto en un foro de salud al cual pertenecía y ya que amplié el blog de ECG hacia medicina general me parece interesante tocar el tema acá ya que la prevalencia del RGE en la población general es elevada como veremos a continuación:

El RGE es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. Estudios poblacionales muestran que hasta el 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana. Los síntomas son producidos por el reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del estómago hacia el esófago.

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Fisiopatología

Los mecanismos antirreflujo normales son el EEI, diafragma crural y localización anatómica de la unión gastresofágica por debajo del hiato diafragmático. El reflujo solo ocurre cuando se pierde el gradiente de presión entre el EEI y el estómago por descenso transitorio o sostenido de la presión del EEI. Las causas secundarias de incompentencia del EEI son enfermedades (como la esclerodermia, miopatía asociada a pseudoobstrucción crónica intestinal, tabaquismo), embarazo, fármacos anticolinérgicos y relajantes de la fibra muscular lisa, destrucción quirúrgica del EEI y esofagitis.

Existe más probabilidad de RGE en las siguientes circunstancias: 1) al aumentar el volumen gástrico (después de las comidas, obstrucción pilórica, o Smes de éstasis gástrica y estados de hipersecreción ácida). 2) cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión gastroesofágica (decúbito, inclinación hacia adelante, hernia hiatal) 3) cuando aumenta la presión gástrcia (embarazo, obesidad, ascitis, usar cinturones muy ajustados).

La exposición del esófago al ácido refluído se corresponde con el posible daño de la mucosa. Este ácido es neutralizado por la saliva, por lo tanto, la alteración de la secreción salival también incrementa el tiempo de exposición del esófago al ácido. Si el material refluido llega hasta el esófago cervical y supera el esfinter esofágico superior (EES), puede penetrar en faringe, laringe y tráquea.

La esofagitis por reflujo es una complicación del RGE que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarestar el efecto del daño producido por el ácido, la pepsina o la bilis que refluyen. En la enfermedad por reflujo no erosivo puede ser normal o verse un eritema leve. Si es erosiva se ve daño de la mucosa, enrojecimiento, friabilidad, hemorragias, úlceras lineales superficiales y exudados en dicha capa.

La estenosis péptica ocurre en alrededor del 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada y es consecuencia de la fibrosis y produce constricción de la luz esofágica.

La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esófago de Barret), lo que constituye un facor de riesgo de adenocarcinoma.

Manifestaciones clínicas

  • Regurgitación de material ácido en la boca y pirosis
  • Tos crónica, broncoconstricción, faringitis, laringitis, bronquitis o neumonía.
  • Ronquera matutina
  • Neumonitis por aspiración fibrosis pulmonar o asma crónica (todos por aspiración pulmonar repetitiva)
  • Dolor de tipo anginoso o dolor torácico atípico en algunos pacientes
  • Disfagia persistente (que sugiere el desarrollo de una estenosis péptica)Una disfagia rápidamente progresiva con pérdida de peso puede indicar el desarrollo de un adenocarcinoma sobre un esófago de Barret.
  • Muchos pacientes con RGE se mantienen asintomáticos o se automedican, por lo que no solicitan asistencia médica hasta que aparece una complicación.

Diagnóstico

Se elabora facilmente con base en los datos de la anamnesis. El enfoque diagnóstico para el RGE se divide en tres categorías:

1) Demostración de la lesión mucosa
2) Demostración y cuantificación del reflujo
3) Definición del mecanismno fisiopatológico

La lesión de la mucosa se comprueba por medio de un estudio radiológico con bario, esofagoscopía, y biopsia mucosa.
Un tratamiento de prueba con con un ihnibidor de la bomba de protones (IBP) como omeprazol 40 mg cada 12 has por una semana apoya con claridad el diagnóstico de RGE.

La demostración y la cuantificación del reflujo, de ser necesaria se realiza mediante un registro ambulatorio continuo del pH esofágico. Y este es necesario únicamente cuando no es claro el cuadro clínico del paciente.

La definición del mecanismno fisiopatológico del RGE es a veces necesaria para tomar decisiones terapeúticas, como la de realizar una intervención quirúrgica antirreflujo. Los estudios de la motilidad esofágica pueden proporcionar información cuantitativa util sobre la competencia del EEI y la función motora esofágica.

Tratamiento

Los objetivos del mismo son aliviar los síntomas, lograr la cura de la esofagitis erosiva, y evitarcomplicaiones. En casos benignos las medidas incluyen perder peso, dormir con la cabecera de la cama inclinada a 10 o 15 cm (para esto se ponen dos tacos de esa altura en las patas de la cabecera, es muy imoprtante) y eliminar factores que incementen la presión intraabdominal. Se debe evitar el tabaco y alimentos grasosos, café, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja, y algunos medicamentos (como bloqueantes cálcicos). Es importante también no ingerir grandes cantidades de lìquidos con las comidas. En casos leves quizás alcancen cambios de hábitos de vida y el uso de antisecretorios. Para el alivio sintomático son eficaces los agentes que bloquean los receptores H2 (ej. Ranitidina 150 mg dos veces al día). Los IBP son más eficaces para el alivio de los síntomas y son los fármacos de uso común.

El tratamineto con IBP durante ocho semanas cura la esofagitis por reflujo en un 90% de los casos, aunque su uso puede continuar indefinidamente. En casos refractarios se puede duplicar la dosis y administrarla dos veces al día antes de las comidas. Los efectos adversos son mínimos. La supresión intensiva de ácido origina hipergastrinemia pero NO agrava el peligro de tumores ni de carcinomas. El tratamineto disminuye la absorción de Vit B12.

Como alternativa en individuos que necesitan por largo tiempo IBP en altas dosis puede considerarse la cirugía antireflujo. (Recordemos que esta es muy operador dependiente). Los candidatos ideales son aquellos en los que estudios de motilidad indican persistencia de presión inadecuada del EEI pero contracciones peristálticas normales en el cuerpo del esófago.

Quiero recordarles que pueden dejar preguntas como comentarios si queda alguna duda en los temas tratados.

Fuente: Harrison, “Principios de Medicina Interna”. Editores: Dennis L.Kassper, Anthony S. Fauci, Dan L. Longo, Eugene Braunwlad, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson

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