Infarto agudo de miocardio de cara posterior

Antes de entrar en el tema pueden leer generalidades de infarto agudo de miocardio (IAM) y antes de meternos en las características propias del IAM posterior vamos a recordar como ocurre la despolarización ventricular de la pared anterior y posterior lo que va a ayudar a entender el reflejo electrocardiográfico de esta patología.

Miren la siguiente imagen:

Click en la imagen para ampliar .-

Como se puede apreciar la despolarización de la pared anterior y de la pared posterior se producen en direcciones opuestas. La despolarización del ventrículo izquierdo de produce desde el endocardio al epicardio como lo muestran las flechas blancas.

Es por este motivo justamente que los vectores de despolarización se dirigen en forma opuesta (ya que tanto la pared anterior como la pared posterior se despolariza desde endocardio a epicardio atravesando el grosor de la pared ventricular).

Por lo tanto si un IAM anterior produce ondas Q y supra ST en derivaciones V1 y V2 en las mismas derivaciones podemos ver lo contrario en un IAM posterior.


Remarca Dubin: "El infarto posterior agudo del ventrículo izquierdo puede producir el patrón exacto y opuesto al patrón de un infarto anterior agudo, debido a que la pared anterior y posterior del ventrículo izquierdo se despolariza en direcciones opuestas..."

Basta volver a mirar la imagen superior para comprender el párrafo anterior o quizás lo aclare más la siguiente:

Click en la imagen para ampliar .-

Vemos como la onda Q de un IAM anterior se refleja como una onda R  de mayor tamaño de lo que normalmente suelen ser en las derivaciones V1 y V2. Así como podemos ver que el supradesnivel del ST que se observa en el IAM anterior se ve como  infradesnivel del ST en el IAM posterior debido, como mencioné arriba al sentido opuesto de la despolarización de la pared posterior en relación a la anterior.

Acá dejo la imagen de como es probable que veamos un IAM posterior en un ECG:

Click en la imagen para ampliar .-

Cabe destacar que cuando estemos frente a una tira y nos encontremos con depresión del segmento ST no olvidar que en el infarto subendocardial anterior (un tipo de IAM no Q y tema que ya trataremos) también hay depresión del segmento ST y corresponde evaluar cuidadosamente para no hacer un diagnóstico incorrecto de IAM posterior (!).

Infarto agudo de miocardio de cara inferior

Como en temas tratados anteriormente pueden leer generalidades en el tema infarto agudo de miocardio. Acá nos vamos a detener en IAM de cara inferior.

Para saber si un IAM es de cara inferior hay que mirar tres derivaciones: DII, DIII y aVF que justamente representan dicha cara. Si en dichas derivaciones encontramos ondas Q patológicas o supradesniveles del segmento ST correlacionado con la clínica que presente el paciente y enzimas cardíacas hacemos el diagnóstico.

Dejo una imagen ilustrativa:

Click en la imagen para ampliar .-

Como la despolarización se aleja del electrodo positivo se registra la onda Q (primera deflexión negativa). Es decir, el electrodo positivo del pie izquierdo que normalmente "ve" acercarse la onda de despolarización ventricular, al existir el vacío eléctrico por la necrosis, lo "ve" alejarse y registra la onda negativa representada por la onda Q.

"Alrededor de un tercio de los infartos inferiores también incluyen porciones del ventrículo derecho"

Fuente de la imagen: 'Interpretación de ECG', Dale Dubin .-

Recordá que podes visitar mi página web de venta del Curso de interpretación de electrocardiografía  más recomendado en redes de 25 clases en sus dos modalidades, donde encontrarás programa, cronograma, costos, etc. (Y un taller de vía aérea, interpretación de estado ácido base que lo podés adquirir bonificado 100% con el curso o solo!!).

Hacé click en el siguiente enlace y vamos a la página: Herramientas cardiológicas

Podes seguirme en instagram: Dr. Rafael Soto (Vas a encontrar Feeds divertidos con contenido de calidad, historias con ECGs y temas de cardiología clínica, etc)

Infarto agudo de miocardio de cara lateral

Antes de seguir les recuerdo que pueden leer las generalidades del infarto agudo de miocardio (IAM). En este apartado se tratará el IAM de cara lateral.

Recordemos que la cara lateral en el ECG está representada por DI, aVL, V5 y V6.

Veamos la siguiente imagen antes de seguir:

Click en la imagen para ampliar .-

Normalmente el electrodo positivo que se usa para registrar DI y aVL (cara lateral) está en el brazo izquierdo y no suelen observarse ondas Q en estas derivaciones ya que por el sentido de la despolarización ventricular estos electrodos "ven" la cabeza del vector QRS medio acercándose a el e inscribe una deflexión positiva.

¿Que ocurre en un IAM de cara lateral?

El electrodo positivo del brazo izquierdo "ve" al vector inicial alejándose del septo (en la zona infartada hay un vacío eléctrico, es decir, por definición ese sector está necrotico sin actividad eléctrica alguna). Por este motivo en dichas derivaciones se registra una onda Q patológica como se puede observar en los círculos rojos.

Como pequeña regla nemotécnica para recordar cuando esta afectada esta cara sea por un IAM o por isquemia podemos decir: Isquemia Lateral. Donde recordaremos I de DI y L de avL, y no se olvidan más que la cara lateral está rEpresentada por esas dos derivaciones.

Quiero aclara que las mismas alteraciones del ECG en V5 y V6 también indican un síndrome coronario agudo de cara lateral, solo que DI y aVL corresponden a la cara lateral alta y V5 y V6 a la cara lateral baja.

Como mencione en otros posteos siempre hay que correlacionar el ECG con la clínica que presenta el paciente y las enzimas cardíacas.

Fuente de la imagen: 'Interpretación de ECG', Dubin.

Recordá que podes visitar mi página web de venta del Curso de interpretación de electrocardiografía  más recomendado en redes de 25 clases en sus dos modalidades, donde encontrarás programa, cronograma, costos, etc. (Y un taller de vía aérea, interpretación de estado ácido base que lo podés adquirir bonificado 100% con el curso o solo!!).

Hacé click en el siguiente enlace y vamos a la página: Herramientas cardiológicas

Podes seguirme en instagram: Dr. Rafael Soto (Vas a encontrar Feeds divertidos con contenido de calidad, historias con ECGs y temas de cardiología clínica, etc)

Infarto agudo de miocardio de cara anterior

Ya he tratado el tema general sobre infarto agudo de miocardio. En este caso voy a detenerme en los aspectos electrocardiográficos de síndromes coronarios agudos que afectan determinadas caras del corazón, en este apartado, la cara anterior.

Para ello empecemos por ilustrar como se refleja un infarto de cara anterior en un electrocardiograma con la siguiente imagen:

Click en la imagen para ampliar .-

Como sabemos las diferentes derivaciones del ECG representan distintas caras del corazón, por ejemplo para recordar como se ven las alteraciones electrocardiográficas en la cara anterior recordemos estas cuatro derivaciones, las que se muestran en la figura: V1, V2, V3 y V4.

Dentro de los círculos rojos se encuentran encerradas ondas Q, y como estas están en las derivaciones que se muestran representan un infarto de cara anterior que puede ser agudo o antiguo. Pero si vemos el segmento ST notaremos que este está elevado, con las características típicas de un síndrome coronario agudo.

"La porción anterior del ventrículo izquierdo incluye parte del septo interventricular. Algunos cardiólogos dicen que cuando las ondas Q aisladas aparecen en V1 y V2 el infarto incluye el septo, por lo que se lo denomina infarto antero-septal. Similarmente, las ondas Q aisladas en V3 y V4 (que son más laterales) representan un infarto antero-lateral. ", remarca Dubin en su libro 'Interpretación de ECG'.

Recordemos que para una onda Q sea patológica debe tener una profundidad mayor a 1/3 del total del complejo QRS y siempre correlacionar el trazo con la clínica que presente el paciente y enzimas cardíacas (CK, CK-MB, Troponina, LDH).

Fuente de la imagen: "Interpretación de ECG", Dale Dubin .-

Recordá que podes visitar mi página web de venta del Curso de interpretación de electrocardiografía  más recomendado en redes de 25 clases en sus dos modalidades, donde encontrarás programa, cronograma, costos, etc. (Y un taller de vía aérea, interpretación de estado ácido base que lo podés adquirir bonificado 100% con el curso o solo!!).

Hacé click en el siguiente enlace y vamos a la página: Herramientas cardiológicas

Podes seguirme en instagram: Dr. Rafael Soto (Vas a encontrar Feeds divertidos con contenido de calidad, historias con ECGs y temas de cardiología clínica, etc)

Infarto agudo de miocardio (generalidades)

La sangre suministrada al miocardio proviene exclusivamente de las arterias coronarias. Si esta gradualmente se va ocluyendo por depósitos de lípidos se comienzan a formar placas ateromatosas por debajo de la túnica íntima del vaso. Si la íntima se rompe expona la placa de ateroma a la sangre dentro de la arteria lo que forma inmediatamente un trombo. Así, el vaso sanguíneo se ocluye en su totalidad y se produce un infarto. El área de infarto del ventrículo se necrosa y los focos ventriculares en el área hipóxica se vuelven muy irritables lo que puede llevar a arritmis ventriculares potencialmente mortales. Recordemos que la principal complicación del infarto agudo de miocardio en las primeras horas es la fibrilación ventricular.

Lejos de querer detenerme en la fisiopatología del infarto, voy a hacerlo en como este se refleja en el electrocardiograma para que se puedan fijar bien los rasgos distintivos de los diferentes eventos y como se reflejan en un ECG de doce derivaciones.

Así cabe hacer la siguiente pregunta: ¿Cómo vemos un Infarto agudo de miocardio en el ECG ?

La tríada que hay que tener presente al momento de interpretar un infarto en el ECG es:

• isquemia 
• daño 
• necrosis. 

Isquemia: se caracteriza por una onda T invertida y simétrica (lo más frecuente, podría ser picuda y simétrica). Puede estar ligeramente invertida o ser profunda e invertida. En los adultos una onda T plana o ligeramente invertida en UNA de las derivaciones de los miembros es considerada normal. Pero cualquier inversión de la onda T desde V2 a V6 HABITUALMENTE  es considerada patológica:

Click en la imagen para ampliar .-

Daño (o injuria): nos va a indicar la gravedad del infarto. Este está representado por la elevación del segmento ST (el famoso supradesnivel del ST), esto, claro, si el daño abarca TODA la pared miocárdica, si no lo que vemos es infradesnivel del segmento ST como expresión de injuria subendocárdica. En línea generales, excepto en V2 y V3 todo supradesnivel de mas de 1 mm en más de dos derivaciones contiguas o un infradesnivel de más de 0,5 mm en dos o derivaciones contiguas son representativos. 

La elevación del ST nos indica que estamos ante la presencia de un síndrome coronario agudo (SCACEST) , mayormente son infartos agudos de miocardio pero también podria corresponder a una angina inestable. Esta es la señal mas temprana del IAM al registrarse en el ECG. Quiero mencionar que hay otras patologías que elevan el ST (pericarditis, angina de prinzmetal, aneurisma ventricular izquierdo, hiperkalemia, repolarización precoz, etc.). 

Pero quiero remarcar la importancia de  reconocer el supradesnivel del ST ya que la conducta fibrinolítica en centro sin hemodinamia y en ausencia de contraindicaciones es imperativa Con el paso del tiempo el ST se isonivela (vuelve a la línea de base).

El infarto subendocardico, como mencioné,  produce depresión del ST (infradesnivel del ST):

Click para ampliar en la imagen .-

Necrosis: lo que nos marca la necrosis del tejido miocárdico es la presencia de onda Q patológica. Aclaro lo de “patológica” porque existen ondas Q no significativas como las de duración inferior a 40 mseg (un cuadradito chico o 1 mm) o las que miden menos de 1/3 del complejo QRS que lo acompaña:

Click para ampliar en la imagen .-

Click para ampliar en la imagen .-

Click para ampliar en la imagen .-

Como sabemos el corazón tiene diferentes caras representadas por diferentes derivaciones. Por ejemplo DII, DIII y avF representan la cara inferior del corazón, DI, avL, V5 y V6 la cara lateral, V1, V2,V3 y V4 la cara anteroseptal.

Para ir terminando si ven depresion del ST (infradesnivel) en V1 y V2 puede indicar un infarto de cara posterior o anterior subendocárdico (lo que se puede hacer acá es poner el ECG en un espejo y se ve como si fuera un IAM anterior, es decir con supra en V1 y V2).

Dejo esta imagen del libro de Dubin ya que la considero altamente didáctica:

Click para ampliar en la imagen .-

Fuente de las imagenes: 'Interpretación de ECG', Dubin.

Ejemplos en ECG de un IAM de cara inferior y otro de cara lateral:

Click para ampliar en la imagen .-

Click para ampliar en la imagen .-

Recordá que podes visitar mi página web de venta del Curso de interpretación de electrocardiografía  más recomendado en redes de 25 clases en sus dos modalidades, donde encontrarás programa, cronograma, costos, etc. (Y un taller de vía aérea, interpretación de estado ácido base que lo podés adquirir bonificado 100% con el curso o solo!!).

Hacé click en el siguiente enlace y vamos a la página: Herramientas cardiológicas

Podes seguirme en instagram: Dr. Rafael Soto (Vas a encontrar Feeds divertidos con contenido de calidad, historias con ECGs y temas de cardiología clínica, etc)