martes, 19 de febrero de 2013

Bloqueos Aurículo ventriculares

Los bloqueos aurículo ventriculares significan retardo del paso del impulso despolarizante proveniente de las aurículas a nivel del nódulo auriculo ventricular (NAV). La pausa entre la despolarización auricular y la estimulación del NAV es en condiciones normales de un décimo de segundo y corresponde al segmento PR. Cuando esta pausa dura más, la distancia entre la onda P y el complejo QRS se alarga y es allí cuando decimos que existe un bloqueo aurículo ventricular. El retardo ocurre en la vecindad del nódulo AV por eso cuando se estimula éste la despolarización continúa normalmente.

Cuando tengamos una tira de electro en la mano siempre miremos el intervalo PR y si lo vemos alargado (es decir identificamos el problema) vamos a clasificar el bloqueo de la siguiente manera:

Bloqueo AV de primer grado: cuando el intervalo PR mide más de 0,2 segundos (esto es el equivalente a decir más de un cuadrado grande) como ilustran las siguientes imagenes:




Bloqueo AV de segundo grado: decimos que un bloqueo AV es de segundo grado cuando se requieran dos o más impulsos auriculares para despolarizar los ventrículos. Si son dos impulsos al bloqueo se lo llama 2:1 y si son tres impulsos 3:1. Vamos a ver dos ondas p seguidas de un QRS o tres ondas p seguidas de un QRS. A este tipo de bloqueos se los llama MOBITZ II y se ilustra en la siguiente imagen:


Existe un caso particular de bloqueo A-V de segundo grado y es cuando el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que no se logra estimular el NAV (es decir va a faltar un complejo QRS), este fenómeno se lo denomina bloqueo AV de segundo grado con período de Wenckebach. (puede confundir porque se lo llama Mobitz I pero recuerden que es de segundo grado):


Nota: el bloqueo AV de segundo grado con fenómeno de Wenckebach se origina el el nódulo AV y el mobitz II se origina por debajo de dicho nódulo (haz de Hiss o de las ramas del haz de Hiss).

Existen situaciones en la que puede ser complejo diferenciar un BAV de segundo grado mobitz I con fenómeno de Wenckebach de un BAV de segundo grado Mobitz II. Dicha diferenciación es importante ya que el BAV con fenómeno de Wenckebach se lo considera normal y el BAV Mobitz II no.

Vean la siguiente imagen:


“En un ECG un BAV 2:1 puede ser un Wenckebach corto de dos ciclos. Por ejemplo, si el primer ciclo es relativamente normal pero en el segundo ciclo el intervalo PR es lo suficientemente alargado para prevenir la conducción por el NAV, éste es un fenómeno de Weckenbach 2:1. Pero solo por su apariencia podríamos equivocarnos e interpretar un bloqueo 2:1 como Mobitz. Debido a que, como mencionamos el Wenckebach se origina habitualmente en el NAV, un BAV de segundo grado 2:1 de este origen a menudo tiene un PR prolongado inicial sin ningún patrón de QRS ancho”.

Este extracto del libro de Dubin lo que quiere decir es que como el Wenckebach se origina en el NAV el estimulo despolarizante correrá por el haz de Hiss sin encontrar ningún bloqueo y por lo tanto el complejo QRS será consecuentemente angosto (!).

“Pero desde que el Mobitz II se origina por debajo del NAV, reconocemos que este a menudo tienen un intervalo PR normal con un patrón de QRS ensanchado”

Básicamente es lo opuesto del párrafo de arriba, es decir, el ver dos ondas P consecutivas y un QRS ensanchado, es decir, una conducción 2:1 pero con un QRS ensanchado orienta a pensar en un BAV mobitz II.

Como mencione desde el punto de vista clínico es muy importante la diferenciación, a veces hace falta recurrirt a técnicas de diagnóstico junto al paciente para hacer la distinción como se muestra en la siguiente imagen:


Como podrán apreciar al efectuar la maniobra vagal queda a la vista el tipo de bloqueo ya que esta maniobra lo que produce es una descarga parasimpática que deja refractario al NAV, lo inhibe con el consecuente incremento de ciclos para producir un fenómeno de Weckenbach 3:2 o 4:3 pero si estamos ante un BAV Mobitz II que se produce por debajo del NAV la conducción será 1:1 o no surtirán efecto.

Bloqueo AV de tercer grado o completo: decimos que estamos ante la presencia de un bloqueo AV de tercer grado cuando ningún impulso proveniente de las aurículas logra estimular el nódulo AV, es decir, no pasa al ventrículo la corriente despolarizante y por ello estos últimos se activan de forma independiente. Las ondas p no siguen ningún patrón de periodicidad, las podemos encontrar en cualquier parte de la tira de ECG. Tanto los intervalos PP como los RR son totalmente regulares ya que existe disociación aurículo ventricular.

“ La ausencia de estímulos de despolarización desde las aurículas causa un foco de automaticidad en los ventriculos para “escapar” a su frecuencia inherente.” como se ejemplifica a continuación:


“Si un bloqueo AV completo ocurre por encima de la unión AV, entonces un foco juncional escapa para estimular los ventrículos. En el ECG observamos unas ondas P sinusales estimuladas y una frecuencia más lenta QRS independiente, usualmente con complejos QRS normales”:


“Cuando un BAV completo ocurre por debajo de la unión AV, un foco ventricular escapa para estimular los ventrículos a su frecuencia inherente lenta de 20-40 lpm.”:


Básicamente Dubin, en los dos últimos párrafos que cité, aclara que cuando estamos con una tira que presenta BAV completo debemos mirar el complejo QRS, si es ancho el origen es ventricular, y si es normal el origen está en la unión AV.

Fuente imágenes: ‘Interpretación de ECG’, de Dale Dubin.

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