miércoles, 20 de febrero de 2013

Bloqueos de rama

Son causados por retardos en la conducción a nivel de la rama derecha o izquierda del Haz de Hiss. En situaciones no patológicas la rama derecha conduce el estímulo de despolarización rápidamente al ventrículo derecho y la rama izquierda al ventrículo izquierdo de forma simultánea.


Si existe un bloqueo en una de las ramas del Haz de Hiss, el haz de la rama que no está bloqueado conduce normalmente, mientras que el bloqueado conduce más lentamente.

Después de un retraso la despolarización procede rápidamente por debajo del bloqueo, pero el retraso en la rama bloqueada hace que el ventrículo cuya rama no está bloqueada se despolarice antes que el otro.

Debido a que los ventrículos no se despolarizan simultaneamente en el ECG vamos a ver un complejo QRS ensanchado con forma de M (o simplemente ensanchado, de duración mayor a 0,12 seg):


Se pueden observar dos ondas R, cada una correpsondiente a la despolarización de un ventrículo. A la primera se la denomina R y la segunda R’. Claro está que la onda R en un complejo mellado corresponde a la despolarización del ventrículo que no tiene la rama del Haz de Hiss bloqueada y la R’ al contrario, corresponde al que si la tiene bloqueada. La despolarización de los ventrículos (QRS) normalmente ocurre como vimos anteriormente en menos de 0,12 segundos lo que produce un complejo QRS de menos de esa duración. Por lo tanto en los bloqueos de rama la duración del QRS está aumentada, de hecho su diagnóstico está basado fundamentalmente en el QRS ensanchado (0,12 segundos o más de duración):


Siempre que vean un ECG fíjense el ancho del QRS por favor. Es mejor mirar las derivaciones de las extramidades para ver la duración del QRS ya que en éstas la duración del QRS es mínima en lugar de las derivaciones precordiales donde los QRS son habitualmente mayores.

Algo importante a considerar: si un paciente que tiene un bloqueo de rama hace un episodio de taquicardia paroxística supraventricular  puede simular una taquicardia ventricular (temas tratados anteriormente y que haciendo click en el nombre de la patología pueden leerlo). En otro sector del blog se tratarán los criterios para diferenciar las taquicardias ventriculares de las taquicardias paroxísticas supraventriculares con conducción aberrante.

Bloqueo de rama derecha:

Antes que nada cuando miramos la tira de electro nos tenemos que fijar en el QRS y ver si este está ensanchado. Las derivaciones precordiales derechas son V1 y V2, es decir, si encontramos un complejo QRS ensanchado en V1 y V2 probablemente estemos frente a un bloqueo de rama derecha. Este bloqueo puede ser completo o incompleto:

Bloqueo completo de rama derecha: cuando además de estar el complejo QRS mellado (rSR') en V1 y V2 la duración del mismo es de más de 0,12 segundos.

Bloqueo incompleto de rama derecha: si el QRS tiene rSR' pero el QRS dura menos de 0,12 segundos.

También se puede observar en este tipo de bloqueo:

- Cambios secundarios de la repolarización (ondas T negativas en V1 a V3).

- Eje eléctrico desviado hacia la derecha (si el eje es muy izquierdo sospechar asociación con hemibloqueo anterior izquierdo que se va a ver en otro tema). 

Imagen que ilustra le texto:


Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un bloqueo completo de rama derecha:


En los círculos rojos les encerré las ondas rSR'. La descripción completa esta al pie del ECG.

Bloqueo de rama izquierda:

En el bloqueo de rama izquierda la despolarización ventricular izquierda es la que está retrasada por lo que el ventrículo derecho se despolariza primero (onda R) y el ventrículo izquierdo después (onda R'). Las derivaciones que debemos mirar en este caso son las precordiales izquierdas, es decir V5 y V6 y también las frontales DI y avL )éstas representan la cara lateral del corazón, como se vio anteriormente).Como la rama izquierda del Haz de Hiss tiene dos divisiones (anterior y posterior) si alguna de estas ramas se bloquean se originan hemibloqueos (anteriores o posteriores respectivamente) que lo trataré en otro tema.

El bloqueo completo de rama izquierda se caracteriza por un complejo QRS mellado en V5 y V6 y podría ser también en DI y avL con duración mayor a 0,12 segundos y el bloqueo incompleto de rama izquierda por un complejo QRS mellado y duración menor a 0,12 segundos en las mismas derivaciones.

Imagen que ilustra le texto:


Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un bloqueo completo de rama izquierda:


En los círculos verdes les encerré las ondas RSr'. La descripción completa esta en el ECG.

4 comentarios:

  1. Hola!! Gracias por el tema. Pudieras por favor tratar el tema de Bloqueo Bisfacicular,y TRisfacicular?. Es un tema que no se encuentra muy facil o al menos no didacticamente redactado en mucha literatura. Gracias!!!

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  2. Hola!! Me encantó, solo me gustaría ver la referencia bibliográfica, gracias :)

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  3. Muy didáctica la explicación, agradecido por permitir refrescar y afianzar conocimientos.

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